L’assurance maladie est gérée par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie. Elle assure le remboursement de certains soins médicaux ainsi que le remboursement des médicaments. Découvrez le guide complet de cette protection maladie.
- Comment fonctionne l’assurance maladie en Tunisie ?
- Qui peut être couvert par la Caisse nationale d’assurance maladie ?
- Les différents régimes de la CNAM
- Demandes de remboursements médicaux : quelle est la procédure ?
- À combien s’élève le montant des remboursements de la CNAM ?
- Contact
- L’assurance maladie, pour vous protéger ainsi que vos proches
Comment fonctionne l’assurance maladie en Tunisie ?
En Tunisie, la gestion de la Sécurité sociale pour les travailleurs salariés est assurée par deux principales institutions :
- la Caisse Nationale de Sécurité sociale (CNSS) prend en charge les assurances vieillesse, invalidité, survivants, ainsi que la retraite et les allocations en cas de décès ou de chômage. Elle est également responsable des prestations familiales (comme les allocations familiales).
- La Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM), qui gère les assurances couvrant la maladie, la maternité, ainsi que les accidents du travail et les maladies professionnelles.
L’adhésion à la CNAM est obligatoire pour tous les salariés du privé ainsi que les résidents ou travailleurs étrangers. L’affiliation se fait par l’employeur.
Bon à savoir : Les fonctionnaires et travailleurs indépendants cotisent à une autre caisse.
La CNAM prend en charge les soins réalisés :
- dans les établissements publics ;
- dans les établissements privés conventionnés ;
- ainsi que certains médicaments.
Qui peut être couvert par la Caisse nationale d’assurance maladie ?
La CNAM assure non seulement l’ayant-droit, mais également à ses ayants droit, considérés comme suit :
- le conjoint non divorcé qui ne bénéficie par d’une autre assurance maladie ;
- les enfants à charge jusqu’à 20 ans en cas d’études et 25 ans si aide sociale ;
- les ascendants à charge, qui doit avoir au moins 60 ans et que le travailleur nourrit, loge et habille.
Pour prétendre aux avantages de l’assurance maladie et maternité, l’assuré doit avoir travaillé au moins 50 jours durant les deux trimestres précédents ou un minimum de 80 jours au cours des quatre derniers trimestres.
Les différents régimes de la CNAM
L’assurance maladie tunisienne comprend :
- un régime de base, notamment destiné pour les bénéficiaires d’aides sociales ;
- et une filière complémentaire que l’assuré doit choisir.
Important : l’assuré peut à tout moment choisir une autre prise en charge en envoyant un courrier à la CNAM.
Le régime de base
Il assure la couverture des dépenses liées aux soins de santé nécessaires pour les assurés sociaux et leurs bénéficiaires et l’accès aux soins dans les établissements de santé publics et privés. La prise en charge des frais de santé s’effectue selon des tarifs forfaitaires définis, et couvre un large éventail de soins sans limites de montant. Parmi ces soins, on trouve :
- les consultations externes ;
- les actes médicaux et paramédicaux ;
- les médicaments ;
- les hospitalisations ;
- les dispositifs orthopédiques
- etc.
La filière publique (carte bleue)
Ce régime couvre les soins ambulatoires réalisés dans les établissements publics et parapublics (établissements conventionnés et polycliniques). Le patient doit régler un ticket modérateur modeste, dont le total annuel ne peut excéder 1,5 mois de salaire de l’assuré.
Important : Les soins effectués en secteur privé non conventionné ne sont pas concernés.
Le régime de filière privée (carte jaune)
Ce régime permet aux assurés de bénéficier de remboursements via le système de tiers payant pour les soins reçus dans les secteurs public et privé conventionné, à condition d’être introduit par leur médecin traitant.
Le remboursement pour les soins ambulatoires est toutefois limité à 200 TND par an et par assuré, auquel s’ajoute 50 TND par ayant droit.
Le régime de remboursement des frais (carte verte)
Les assurés peuvent choisir ce régime pour accéder à n’importe quelle structure de soins, publique ou privée conventionnée, avec ou sans recommandation de leur médecin généraliste. Les remboursements sont effectués a posteriori (donc pas de tiers payant) selon un barème spécifique et sont également plafonnés annuellement. Les assurés doivent avancer l’intégralité des frais avant d’être remboursés.
Comme la filière publique, le cumul des remboursements ne peut excéder 200 TND par travailleur et 50 TND par affilié.
L’hospitalisation
Pour les frais d’hospitalisation, la prise en charge est identique, qu’importe la filière.
Dans le secteur public, le paiement est géré par le système de tiers payant avec un ticket modérateur plafonné à 80 TND maximum.
Dans le secteur privé conventionné, le tiers payant s’applique uniquement pour certains actes chirurgicaux et nécessite une autorisation préalable, tout en excluant les dépassements d’honoraires.
Important à savoir : Cette couverture garantie par l’assurance maladie demeure relativement faible. De nombreux Tunisiens optent pour une assurance privée complémentaire.
Demandes de remboursements médicaux : quelle est la procédure ?
Chaque assuré reçoit une carte de santé et un carnet de soins qui doivent être présentés aux professionnels de santé lors des consultations. Ce sont les professionnels qui facturent selon votre type de filière.
Le praticien vous remet un bulletin de soin à remettre au bureau local de CNAM dont vous dépendez. Vous pouvez consulter vos demandes de remboursement depuis votre espace d’assuré social sur le site de la CNAM.
Le délai moyen de remboursmeent est de 60 jours.
À combien s’élève le montant des remboursements de la CNAM ?
Voici un tableau résumant les principaux taux de remboursement:
| Type de service | Détails de remboursement |
| Consultation (médecin généraliste) | 35—45 TND |
| Consultation (spécialiste) | 50—70 TND (50-75 TND pour les psychiatres ou neurologues) |
| Soins dentaires | 50 TND pour consultation, 200 TND pour extraction de dents de sagesse, 1 300 – 1 600 TND pour les implants dentaires |
| Hospitalisation | Couverture avec participation aux frais, prise en charge totale pour certaines maladies chroniques ou majeures. |
| Médicaments | Couverture de 40 % à 100% selon le type de médicament |
Contact
Caisse Nationale d’Assurance Maladie
12, Rue Abou Hamed El Ghazeli
Montplaisir, 1073 Tunis
Numéro vert : 80 100 295
[email protected]
L’assurance maladie, pour vous protéger ainsi que vos proches
L’assurance maladie gère la branche maladie et maternité de la Sécurité sociale tunisienne. Pour en bénéficier, vous devez avoir été salarié. Vos proches peuvent être affiliés à vos droits sous certaines conditions.
